一般哪些因素會(huì)導(dǎo)致女性流產(chǎn)，流產(chǎn)的一些表現(xiàn)及診斷方法

文章來源：重慶送子鳥醫(yī)院      發(fā)布時(shí)間：2023-05-06

一般哪些因素會(huì)導(dǎo)致女性流產(chǎn)，流產(chǎn)的一些表現(xiàn)及診斷方法，流產(chǎn)應(yīng)該做一些什么檢查？

疾病簡介

流產(chǎn)（abortion）為婦產(chǎn)科常見疾病，如處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可能遺留生殖器官炎癥，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命；此外，流產(chǎn)易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止，胎兒體重少于500克，稱為流產(chǎn)（1966年世界衛(wèi)生組織）。流產(chǎn)發(fā)生于孕12周前者，稱為早期流產(chǎn)。發(fā)生于12周后者，稱為晚期流產(chǎn)。-

【病因?qū)W】

導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見的原因?yàn)槿旧w異常、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形。

一、染色體異常

染色體異常包括染色體數(shù)目異常，如單體、三體、多倍體；結(jié)構(gòu)異常，如斷裂、缺失、易位均可致流產(chǎn)。有人對自然流產(chǎn)和治療性流產(chǎn)進(jìn)行染色體的研究，發(fā)現(xiàn)在自然流產(chǎn)中核型異常者占60%。核型異常者每伴有胎兒或胎盤等一種結(jié)構(gòu)上的異常。而核型正常者流產(chǎn)的胎兒多正常。

二、內(nèi)分泌失調(diào)

雌激素過多與孕酮不足亦為早期流產(chǎn)的原因。因在妊娠12～14周正處于胎盤形成代替妊娠黃體功能的時(shí)期，易有內(nèi)分泌失調(diào)，尤以黃體功能不足。此外，甲狀腺素缺少，使細(xì)胞的氧化過程遭受障礙，以及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與糖尿病等皆易發(fā)生流產(chǎn)。

三、胎盤異常與胎盤內(nèi)分泌不足

早期妊娠時(shí)的蛻膜炎可使底蛻膜出血或增生，絨毛上皮細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞被溶解，絨毛內(nèi)血管阻塞，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與運(yùn)送，以致孕卵從附著處分離、出血而流產(chǎn)。此外如胎盤內(nèi)巨大梗塞可使胎盤功能降低，影響胎兒生存；而前置胎盤、胎盤絨毛水腫變性致成流產(chǎn)者亦不少見。妊娠后母血中β-hcg、hpl、p、e2、雌酮，早孕時(shí)如這些激素值下降，則50%流產(chǎn)。

四、血型不合

由于以往妊娠或輸血，致rh因子、不合的abo血型因子在母體中產(chǎn)生抗體，此次妊娠由胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)與紅細(xì)胞凝集而產(chǎn)生溶血，以致流產(chǎn)。（）

五、精神神經(jīng)因素

如驚嚇、嚴(yán)重精神刺激等也都可致成流產(chǎn)。近年來通過研究認(rèn)為，噪音與振動(dòng)對人的生殖有一定影響。

六、母體全身性疾病

（一）嚴(yán)重的急性傳染病和感染疾?。喝绱笕~性肺炎，多伴發(fā)生高熱導(dǎo)致子宮收縮，或/和胚胎死亡均可致流產(chǎn)。

（二）慢性疾?。簢?yán)重貧血、心臟病、心力衰竭可引起胎兒缺氧、窒息而死亡；慢性腎炎、嚴(yán)重高血壓可使胎盤發(fā)生梗死或早剝離而引起流產(chǎn)。

（三）營養(yǎng)不良或藥物中毒：如維生素缺乏，特別是維生素e—生育醇的缺乏，汞、鉛、酒精及嗎啡等慢性中毒，均可引起流產(chǎn)。

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七、生殖器官疾病

子宮畸形，如雙角子宮、子宮腔縱隔，常為流產(chǎn)的原因。但子宮發(fā)育不良往往是不孕的原因。此外，如子宮肌瘤，尤其是向子宮腔內(nèi)發(fā)展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影響胎兒的發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。子宮內(nèi)口松弛為習(xí)慣性流產(chǎn)常見原因之一。近年來發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者中，約14%發(fā)生在流產(chǎn)后。粘連引起宮腔縮小、變形和子宮內(nèi)膜面積減少，且有硬化，影響胚胎發(fā)育。

八、免疫因素

對原因不明者，近年來研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)與免疫因素密切相關(guān)。

（一）組織相容抗原（histocompatibilitylocusantigen，hla）：hla復(fù)合體定位于人的第六對染色體短臂的一個(gè)區(qū)段上，至少包括4個(gè)與移植有關(guān)的基因位點(diǎn)：hla-a、b、c、d/dr等。正常妊娠時(shí)夫婦hla不相容，可維持遺傳的多樣性，防止致死純合子的產(chǎn)生。而習(xí)慣性流產(chǎn)夫婦間hla抗原相容的頻率大于正常妊娠者，其中以dr抗原相同的機(jī)會(huì)更多。過多的共有抗原，阻止母體對妊娠作為異體抗原的辨認(rèn)，不能刺激母體產(chǎn)生維持妊娠所需的抗體，缺乏抗體的調(diào)節(jié)作用。母體免疫系統(tǒng)易對胎兒產(chǎn)生免疫學(xué)攻擊，而導(dǎo)致流產(chǎn)。-

（二）抗磷脂抗體：為一組自身免疫性抗體，其中包括狼瘡抗凝抗體（la）及抗心磷脂抗體（acl）。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性疾病，某些感染、藥物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗體陽性，習(xí)慣性流產(chǎn)發(fā)生率極高。患者常有動(dòng)靜脈血栓形成，血小板減少，考慮致流產(chǎn)的原因是由于血栓形成，引起蛻膜或胎盤功能不足?？沽字贵w不是作用于妊娠早期導(dǎo)致流產(chǎn)，而是作用于妊娠中、晚期使胎兒死亡，抗磷脂抗體可能是中晚期流產(chǎn)的因素。

（三）抗精子抗體：在反復(fù)自然流產(chǎn)（recurentspontaneousabortion，rsa）夫婦中，研究發(fā)現(xiàn)雙方或男方血清中的抗精子抗體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明抗精子抗體有殺死胚胎的作用。提示該抗體的存在與rsa有關(guān)。國內(nèi)亦有報(bào)道女方抗精子抗體陽性多見，說明女方對精子的同種異體免疫及丈夫的自身免疫均與rsa有關(guān)。

抗精子抗體引起的流產(chǎn)，多發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的早期流產(chǎn)，即母體內(nèi)精子凝集抗體持續(xù)作用于早期胚胎組織致病變，使胚胎受損而流產(chǎn)。

臨床表現(xiàn)

一、流產(chǎn)的主要癥狀為出血與腹痛

(一)陰道流血：在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者.開始時(shí)絨毛和蛻膜分離.血竇開放.即開始出血.當(dāng)胚胎全部剝離排出.子宮強(qiáng)力收縮.血竇關(guān)閉.出血停止.故早期流產(chǎn)的全過程均伴有陰道出血.晚期流產(chǎn)時(shí).胎盤已形成.流產(chǎn)與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似.一般流血不多.（）

(二)腹痛：早期流產(chǎn)開始流血后.宮腔內(nèi)存有血液特別是血塊.刺激子宮收縮.呈持續(xù)性下腹疼痛.晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮.然后胎盤剝離.故陰道流血前即有腹痛.

腹痛與流血多數(shù)是進(jìn)行性的.與其臨床經(jīng)過及進(jìn)度有關(guān).

二、流產(chǎn)的臨床分型

流產(chǎn)大多有一定的發(fā)展過程.雖然有的階段在臨床表現(xiàn)不明顯.且不一定按順序發(fā)展.但一般不外后列幾種過程.即臨床分型：先兆流產(chǎn).難免流產(chǎn).不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn).過期流產(chǎn)為流產(chǎn)發(fā)展的另一種特殊情況.習(xí)慣性流產(chǎn)是從其反復(fù)流產(chǎn)這一特點(diǎn)命名的.但兩者在流產(chǎn)過程中仍包含有以上臨床分型.

(一)先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)：有流產(chǎn)的表現(xiàn).但經(jīng)保胎處理后.可能繼續(xù)妊娠至足月者.常發(fā)生在妊娠早期.僅有少量陰道流血.伴發(fā)輕微的間歇性子宮收縮.檢查時(shí)子宮口未開大.羊膜囊未破裂.子宮大度與停經(jīng)月份相符.妊娠試驗(yàn)陽性.

(二)難免流產(chǎn)或不可避免流產(chǎn)(inevitableabortion)：有以上過程.但胚胎繼續(xù)與子宮壁分離.流血時(shí)間長.出血量增多.超過正常月經(jīng)量.且有血塊排出.陣發(fā)性下腹部疼痛加劇.為痙攣性或?yàn)閴嬅浉?檢查子宮口逐漸開大.妊娠月份較大的.有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞于子宮頸管中甚至露見于宮頸外口.流產(chǎn)勢必發(fā)生.妊娠已不能繼續(xù).

(三)不全流產(chǎn)(imcompleteabortion)：常發(fā)生于較晚期妊娠(10周以后).胎盤正在發(fā)育或已形成.流產(chǎn)時(shí)胎兒及部分胎盤排出.整個(gè)胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上.子宮不能很好收縮.以致陰道流血甚多.殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉.反復(fù)出血.且易誘發(fā)感染.

(四)完全流產(chǎn)(completeabortion)：通過先兆及難免流產(chǎn)過程.在短時(shí)間內(nèi)胚胎組織完全排出.流血.腹痛停止.

(五)稽留流產(chǎn)(missedabortion)：亦稱過期流產(chǎn)或死胎不下.系指胚胎死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者.且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后1～2個(gè)月內(nèi)排出.因此.皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個(gè)月尚未自然排出者.稱為稽留流產(chǎn).孕婦多有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過.此后子宮不再長大.反漸縮小.且亦不象一般妊娠那樣柔軟.妊娠試驗(yàn)從陽性變?yōu)殛幮?胎盤機(jī)化與子宮壁緊密粘連.不易分離.另一方面因性激素不足.子宮收縮力降低.不易排出而稽留宮腔.胚胎死亡后.胎盤溶解.產(chǎn)生溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán).引起微血管內(nèi)凝血.消耗大量凝血因子.稽留宮腔時(shí)間愈長.引起凝血功能障礙的可能性愈大.近年來B超廣泛應(yīng)用于臨床.停經(jīng)6～7周時(shí)即可探及胎囊.胎芽.如疑及胚胎停止發(fā)育.可用B超觀察.及時(shí)做出診斷及處理.故有人提出現(xiàn)今是否再用稽留流產(chǎn)一詞.但臨床上也有癥狀不明顯.未引起患者注意.來診時(shí)胚胎死亡稽留宮腔為時(shí)較長者.

(六)習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)：連續(xù)3次以上自然流產(chǎn)稱為習(xí)慣性流產(chǎn).且流產(chǎn)往往發(fā)生于同一月份.而流產(chǎn)的過程可經(jīng)歷前述的臨床分型._

診斷

一、首先應(yīng)確定是否流產(chǎn)

(一)詳細(xì)詢問病史：有無停經(jīng)史.有無陰道流血.流血量.性質(zhì).是否伴有腹痛及其他排出物等.

1.流產(chǎn)時(shí)子宮出血量一般較異位妊娠為多;與其他異常妊娠亦不同.異位妊娠多為點(diǎn)滴陰道流血;葡萄胎之流血常為暗紅色.也可反復(fù)流血.甚至發(fā)生大量陰道流血.如仔細(xì)檢查.有時(shí)在血中可查到水泡樣組織.功能失調(diào)性子宮出血?jiǎng)t多發(fā)生在生育期年齡的兩端.其發(fā)生在40歲以上者常有停經(jīng)史.雖陰道大量流血.但多無腹痛.很少雜有其他排出物.凡此種種情況.結(jié)合孕產(chǎn)史及有無避孕措施.不難區(qū)別.如有疑問.可行診斷性刮宮.經(jīng)病理檢查.多可確診;也有利于治療.不少流產(chǎn)病例.確實(shí)誤診為功血.子宮肌瘤患者無明顯停經(jīng)史而有月經(jīng)過多及不孕史.檢查子宮大.如可觸及肌核.則診斷更為明確.

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2.流血距末次月經(jīng)時(shí)間：即從末次月經(jīng)至開始發(fā)生陰道流血的時(shí)間.在異位妊娠常較短;而在流產(chǎn).葡萄胎則較長.

3.流出血液的顏色：流產(chǎn)開始時(shí)為鮮紅.時(shí)間長方變?yōu)榘导t色或褐色.異位妊娠常為少量.色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色.

4.腹部疼痛：流產(chǎn).葡萄胎腹痛一般較輕.為陣發(fā)性.多在下腹部中央.異位妊娠為一側(cè)性下腹劇烈疼痛.可波及全腹.1～2日后逐漸減輕.功血時(shí)多無下腹部疼痛.子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕.

5.了解停經(jīng)后有無早孕現(xiàn)象及流產(chǎn)之誘因.如性生活.負(fù)重.旅游等.

(二)雙合診：注意子宮的位置.大小.形態(tài).硬度.子宮峽部是否特別柔軟.猶如子宮體部與子宮頸部失去連續(xù)性;兩側(cè)附件有無包塊或壓痛.抵抗;子宮頸口有無糜爛.出血.有無子宮頸息肉;并須鑒別流血是否出自子宮.如為流產(chǎn).則流血必定來自子宮.

(三)輔助檢查.

二、確定為何種流產(chǎn)

各種流產(chǎn)所表現(xiàn)之臨產(chǎn)經(jīng)過不同.其處理原則亦不同.故必須確定何種流產(chǎn).

陰道流血量少.子宮口未開大.子宮大度符合停經(jīng)月份者.為先兆流產(chǎn).子宮口開大.羊膜囊突出.或已破裂.陰道流血量甚多.則為難免流產(chǎn).出血多.排出部分組織.子宮小于停經(jīng)月份.為不全流產(chǎn).有先兆流產(chǎn)史.子宮口未開大.開始時(shí)流血量多.胚胎組織排出后.陰道流血迅速減少或停止.檢查子宮口已閉.子宮收縮良好.為完全流產(chǎn).子宮體小于停經(jīng)月份.妊娠試驗(yàn)陰性.則為過期流產(chǎn).-

習(xí)慣性流產(chǎn)

首先了解流產(chǎn)原因.強(qiáng)調(diào)夫婦同時(shí)診斷.不僅查女方.應(yīng)重視男性因素.有條件的醫(yī)院均已設(shè)立遺傳優(yōu)生咨詢門診.習(xí)慣性流產(chǎn)的診治為其重要內(nèi)容之一.

(一)詳細(xì)詢問既往妊娠史.既往病史.家族遺傳史.有可疑遺傳病史應(yīng)繪制家譜圖.

(二)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查及婦科檢查.

(三)進(jìn)行必要的化驗(yàn)及輔助檢查.男方：精液常規(guī).血型.染色體等.女方：陰道細(xì)胞涂片.宮頸評分.基礎(chǔ)體溫.血型.染色體.B超檢查子宮發(fā)育情況有無畸形等.

(四)可根據(jù)情況進(jìn)一步檢查：

1.疑子宮畸形除B超外.可行子宮輸卵管造影.子宮鏡.腹腔鏡檢查.

2.疑內(nèi)分泌異常.檢查空腹血糖.可結(jié)合基礎(chǔ)體溫行子宮內(nèi)膜病理檢查及放免查孕酮.LH.FSH.PRL.E2.T3.T4.TSH.17-OH.17-Cu等檢查.必要時(shí)可行顱腦CT.了解腦下垂體有無微腺瘤等.

3.疑特殊感染可查巨細(xì)胞病毒.弓形體.衣原體檢查.

4.有不良環(huán)境接觸史者.行SLE.微核.染色體畸變率檢查.

5.疑ABO血型不合者.進(jìn)一步檢查抗體效價(jià).如妊娠期進(jìn)行間段檢查.抗體效價(jià)是否有改變.接受治療后效價(jià)是否下降.

三、有無流產(chǎn)合并癥

（一）超聲診斷：一般在孕５～６周可見胎囊，孕６～７周可見胎芽，經(jīng)陰道探頭比經(jīng)腹早。當(dāng)臨床尚無流產(chǎn)征象時(shí)，經(jīng)超聲檢查即可發(fā)現(xiàn)枯萎孕卵。胎囊＞２０ｍｍ無卵黃囊或胎囊＞２５ｍｍ而無胎芽者，為枯萎孕卵。圖象僅見一較大胎囊內(nèi)為無回聲區(qū)。（）

可診斷為何種流產(chǎn)：

１、先兆流產(chǎn)：超聲檢查輕者由于少量出血，胎囊一側(cè)為無回聲區(qū)包繞，量不多但清晰；重者宮腔有較大量積血，有時(shí)可見到胎膜與宮壁剝離，胎膜后有無回聲區(qū)，根據(jù)不同孕期可見胎芽、原始胎心搏動(dòng)等。

２、難免流產(chǎn)：超聲表現(xiàn)：①胎囊變形，胎囊下移，或羊水已流出；②宮內(nèi)口或?qū)m頸管已開大，胚胎產(chǎn)物下移堵塞于宮內(nèi)口或?qū)m頸管內(nèi)，如胎膜未破則宮頸管或陰道內(nèi)見囊性暗區(qū)；③胎兒多已死亡，無胎心搏動(dòng)。

３、不全流產(chǎn)：超聲表現(xiàn)：①子宮略大；②宮腔內(nèi)有不規(guī)則光團(tuán)或小暗區(qū)。

４、完全流產(chǎn)：超聲圖象：①子宮正常大小或正常略大；②宮腔內(nèi)見規(guī)則宮腔波，未見不規(guī)則光團(tuán)。

５、稽留流產(chǎn)：近年來應(yīng)用超聲可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胚胎死亡，不需等待２個(gè)月后才診斷，因此近年來有人提出用“胎死宮內(nèi)”。超聲表現(xiàn)：①子宮小于孕周；②未見胎心搏動(dòng)或胎動(dòng)；③子宮內(nèi)回聲紊亂，難以分辨胎盤或胎兒結(jié)構(gòu)。

（二）陰道細(xì)胞學(xué)

１、絨毛膜合體細(xì)胞在涂片中的出現(xiàn)傾向于發(fā)生流產(chǎn)。絨毛膜合體細(xì)胞為大小不等的細(xì)胞團(tuán)，胞漿呈堿性，含有不同數(shù)目的深染大核，且常被紅、白細(xì)胞所包圍，為其特點(diǎn)。

２、核固縮指數(shù)：妊娠期陰道涂片中核固縮指數(shù)升高表示孕激素不足，其原因，一是卵巢黃體功能不全，致子宮內(nèi)膜和蛻膜發(fā)育欠佳，從而使滋養(yǎng)葉發(fā)生缺陷；一為滋養(yǎng)葉本身的缺陷。黃體素不足可自然恢復(fù)或經(jīng)治療后恢復(fù)。如滋養(yǎng)葉呈大片異常，則無論是原發(fā)于受精卵的缺陷，或繼發(fā)于滋養(yǎng)葉的分離或蛻膜的缺陷，流產(chǎn)均將不可避免。上述兩種情況的預(yù)后不同，但核固縮指數(shù)均升高，故核固縮指數(shù)不能鑒別兩種不同的情況。只有連續(xù)觀察核固縮的變化才有意義。

（三）宮頸粘液結(jié)晶：雌激素能產(chǎn)生宮頸粘液結(jié)晶，而孕激素對結(jié)晶則有抑制作用。因此，在孕期檢查宮頸粘液結(jié)晶，可測知流產(chǎn)的預(yù)后。-

（四）基礎(chǔ)體溫：早期妊娠應(yīng)保持高溫曲線，持續(xù)１６周左右，逐漸正常。有流產(chǎn)先兆時(shí)如基礎(chǔ)體溫與正常妊娠相同，預(yù)后良好，若較正常妊娠降低者，預(yù)后不良。

（五）激素測定：由于內(nèi)分泌異常所致流產(chǎn)，可根據(jù)不同情況測定激素，如疑黃體功能不全，可測定孕二醇觀察動(dòng)態(tài)變化，選擇適當(dāng)方法治療。